Izpolnite spodnjo prijavnico za vključitev v Skupinsko Obnovitveno Terapijo bolnikov z Parkinsonovo boleznijo (SOR).

Prosimo, da natančno izpolnite vsa obvezna polja. Če potrebujete spremstvo, morate priložiti tudi izvid osebnega nevrologa.

Po oddaji prijavnice boste o nadaljnjih korakih obveščeni preko e-pošte ali telefona.

Prijavnice izpolnite najkasneje do konca meseca aprila.

👉 Pred začetkom izpolnjevanja obrazca obvezno preberite navodila na tej povezavi.

    OSEBNI PODATKI

    Prosimo, vnesite svoje osnovne osebne podatke za namen obdelave prijave.

    PRIJAVA V ZDRAVILIŠČE – IZBIRA 2 TERMINOV


    Izberite do dva želena termina in zdravilišči, ki bi ju želeli obiskati. Najprej izberite zdravilišče, nato pa termin.









    NASTANITEV

    Izberite tip nastanitve, ki najbolj ustreza vašim potrebam. Če želite sobo z drugo osebo, dopišite njeno ime.

    KRATEK OPIS TRENUTNEGA STANJA

    Na kratko opišite svoje trenutno zdravstveno stanje – to bo v pomoč pri obravnavi vaše prijave.

    Osebni podatki spremljevalca

    Če potrebujete spremljevalca, izpolnite spodnje podatke. Priložite tudi zdravniški izvid kot dokazilo.

    Vsi, ki ste navedli, da potrebujete spremstvo, morate obvezno poleg prijavnice priložiti pisno dokazilo - izvid nevrologa. Na podlagi vloge boste obravnavani na komisiji oziroma bo o spremstvu odločila že triaža.



    IZJAVA

    Z oddajo potrjujete soglasje za obdelavo vaših podatkov ter izjavljate, da ste seznanjeni s pravilnikom.

    S oddajo obrazca dovoljujem triažnemu zdravniku izrecni vpogled v mojo zdravstveno dokumentacijo v informacijskemu sistemu CRPP.

    Izjavljam, da sem seznanjen z vsebino Pravilnika o skupinski obnovitveni rehabilitaciji, ki je objavljen na naši spletni strani www.trepetlika.si

    Trepetlika, društvo bolnikov s parkinsonizmom in drugimi ekstrapiramidnimi motnjami 
    Šišenska cesta 23
    SI-1000 Ljubljana

    Povezave

    Splošni pogoji

    Kontakt